1. Es necesario avanzar rápidamente en una apertura progresiva y ordenada de la cuarentena.
2. Una propuesta para salir del aislamiento forzoso tiene que buscar equilibrios entre los cuatro pilares para la convivencia social con la pandemia: el sanitario, el económico, el social y el institucional. No podemos encerrarnos en planteos excluyentes como “salud o economía”, tenemos que tener un enfoque integral.
3. Después de relativizar la amenaza del COVID, el gobierno tomó una acertada decisión de contener el potencial crecimiento de los contagios, que contó con nuestro apoyo. Lo hizo sin calibrar adecuadamente las consecuencias económicas y sociales y las diferencias regionales. Asimismo, adoptó un modelo de decisión que vulnera el normal funcionamiento del Congreso y de la Justicia.
4. Necesitamos pasar de un enfoque de control político-sanitario de la población a uno de gestión social del riesgo, con una perspectiva integral de los efectos de las medidas que se toman en el plano sanitario sobre el resto de los pilares mencionados. La gravedad de la situación económica y social requiere ordenar la estrategia para los próximos meses. En este sentido, es imprescindible tratar a la brevedad el presupuesto nacional. Hemos apoyado la propuesta de reestructuración de la deuda externa y confiamos en que evitaremos el default, pero necesitamos una hoja de ruta clara y el presupuesto es una parte fundamental de ella.
5. Se necesita un plan para la transición y salida de la cuarentena. El plan puede ser revisado y las estrategias pueden ser modificadas, pero hay que empezar por tener una hoja de ruta que explicite criterios y orientaciones que acoten la incertidumbre. Por supuesto, este marco de incertidumbre nos obligará a ser lo suficientemente flexibles como para avanzar y retroceder de acuerdo a las características de la trayectoria de la epidemia.
6.Varias provincias y municipios están ensayando formas de apertura regulada con criterios razonables, mientras que otras mantienen pautas más rígidas. Muy probablemente haya una rápida generalización de la apertura regulada, por el efecto de demostración y por la evidencia del cansancio social ante la persistencia del aislamiento una vez que sus objetivos iniciales se cumplieron.
7. Varias lecciones pueden extraerse de las alternativas de salida de formas de aislamiento obligatorio ensayadas por otros países: están formuladas en fases, el gobierno nacional ofrece pautas precisas de orden general pero la instrumentación y definición de protocolos corresponde a estados subnacionales y municipios, son sectoriales y zonales, segmentan por grupos de riesgo, son revisables, y están construidas sobre la base del testeo y la trazabilidad.
8. No es nuestra tarea diseñar un plan detallado, que compete a las autoridades ejecutivas de las diferentes jurisdicciones. Lo que sí debemos hacer es proponer unos criterios para orientar las decisiones operativas. Esos criterios generales son:
a. Distanciamiento social voluntario
Hay que sostener pautas generales de distanciamiento social compatibles con el funcionamiento de las actividades productivas y sociales. Es preciso seguir estrictamente las prácticas de higiene personal, utilizar barbijos adecuados, mantener distancias, evitar las grandes concentraciones, las medidas básicas que todos aprendimos a utilizar y que hay que mantener.
b. Aislamiento focalizado
Hay que procurar que algunos grupos específicos mantengan condiciones de aislamiento más estrictas, siguiendo criterios basados en factores de riesgo -problemas cardiovasculares, respiratorios, diabetes, etc.- y en la edad. Este aislamiento deberá ser sugerido, pero voluntario, confiando en el criterio de las personas.
c. Ampliación selectiva de la movilidad, con criterios geográficos, de riesgo sanitario y de sector y actividad
La ampliación de la movilidad deberá combinar diferentes criterios de segmentación: geográfica, demográfica, de riesgo sanitario y de sector y actividad. En la medida en que no hay una distribución amplia y generalizada de los contagios en todo el país y que existen controles de ingreso a las diferentes ciudades y pueblos, el criterio de segmentación geográfica es básico. Antes que medidas de alcance nacional y sectorial, es preciso partir de los territorios y tener un criterio prudente pero amplio en la reanudación de las actividades. Como señalamos en el punto previo, personas con factores de riesgos y mayores de 70 años requieren atención particular, con recomendación de mayor aislamiento. La segmentación por sector y actividad reviste complejidad en las regiones con mayor concentración de casos. Es preciso adoptar medidas adicionales de protección y de organización del trabajo, procurando que la mayor parte de las actividades se reanude a la brevedad.
d. Ampliación de la cantidad de tests
Es imprescindible aumentar la cantidad de tests, con diferentes finalidades. En todos los países que han controlado la epidemia, el nivel de positividad de las pruebas es de 1-3% -esto es, entre un 1 y un 3% de los tests realizados da positivo-. En Argentina es de 8-9%. Entonces para alcanzar 3% de positivos habría que hacer 33 veces más pruebas que casos detectados. Si en la última semana hubo cerca de 150 casos diarios, y hoy hacemos 2.000 test diarios, necesitamos llegar a 5.000 por día, calibrando este número según los casos para que siempre se mantenga ese mínimo de 3%.
Pero además debemos testear a las poblaciones de mayor riesgo en cárceles, geriátricos, villas y asentamientos, y sobre todo a los trabajadores de la salud, cuidadores y personal de seguridad en contacto con pacientes, ancianos institucionalizados o reclusos. Finalmente, testear con pruebas rápidas para estimar la seroprevalencia y el porcentaje de la población que va adquiriendo la infección, muchos de ellos en forma asintomática.
e. Efectividad en la detección de casos y contactos
¿Qué necesitamos para aumentar la efectividad en la detección de casos y contactos? Dadas las limitaciones que tenemos para hacer un despliegue tecnológico como China, Corea o Taiwán, una opción es crear en cada distrito equipos de “trazadores”, responsables de rastrear todos los contactos de un caso lo antes posible. Como más de 50% de los contagios son por personas asintomáticas, es muy importante la detección inmediata. Si una persona infectada, habitualmente tiene un contacto estrecho con otras 30 personas en las 2 semanas previas, estos equipos debieran identificar al menos 50% de los contactos en menos de 3 días para aislarlos y bajar el R0 a menos de 1. Si para fin de mayo tuviéramos 1.000 casos nuevos reales por día, necesitaríamos 12.000 trazadores. Con 2.400 equipos conformados por 5 personas podríamos cubrir todos los casos en 3 días, que es el mínimo que se necesita. Si en lugar de 1.000 casos reales por día tuviéramos el doble, necesitaríamos 4.800 equipos con 24,000 trazadores al inicio. Como el AMBA sigue siendo el epicentro de la epidemia, 70% de los equipos debieran desplegarse en esta región. Con una rápida capacitación epidemiológica, podríamos movilizar a nuestros médicos y enfermeros, estudiantes de último año y agentes sanitarios para formar estos equipos.
f. Monitoreo de la pandemia: el esquema valvular intermitente.
Asumiendo la incertidumbre de esta situación inédita, habrá que apelar a un “esquema valvular intermitente”. De acuerdo con algunos indicadores objetivos -como la tasa de ocupación de camas de cuidados intensivos y la tasa de duplicación de casos y muertes- hay que monitorear la evolución de la epidemia con el fin de relajar o endurecer las intervenciones, hasta que llegue la vacuna.
Para el monitoreo adecuado de la pandemia hay que hacer un esfuerzo sistemático de mejora de la cobertura, de la calidad y del acceso a la información. La realización de tests a gran escala -de diferente tipo y con diferentes propósitos-, la utilización de tecnologías de la información y de seguimiento personal para el rastreo de casos e identificación de patrones de movilidad, y el relevamiento y comunicación de la información proveniente del sistema hospitalario tienen que integrarse en sistemas de información que permitan una lectura lo más ajustada posible de la evolución de los contagios y de la salud de los infectados. Esta información tiene que ser de amplio acceso público, preservando condiciones básicas de confidencialidad.
g. Aprendizaje social y responsabilidad ciudadana
Así como hubo un aprendizaje y ajustes durante la cuarentena nacional, también los habrá en la transición. Desde esta perspectiva, hay que manejarse con prudencia y sin alarmismos, apoyando las conductas adecuadas antes que enfatizando las incorrectas. Una enseñanza de la cuarentena ha sido el alto grado de disciplina social alcanzada. Sin duda el miedo a la enfermedad y el temor a las sanciones influyen, pero también hay un sentido de responsabilidad social que debe ser alentado.
h. Fortalecimiento de las capacidades de atención de los infectados
El objetivo de la cuarentena era estar mejor preparado para atender un pico de contagios, aprovechando el tiempo para fortalecer las capacidades de atención -salas, camas, personal de salud, camas de cuidados intensivos, insumos, respiradores. Hay que continuar con el trabajo de ampliación de las capacidades de atención de los infectados, para garantizar que los enfermos estén muy bien atendidos y el personal sanitario muy bien protegido.
i. Modificación del esquema de asesoramiento experto
En esta etapa, consideramos necesario pasar de un esquema de asesoramiento experto centrado en la infectología clínica a un enfoque multidisciplinario, con comités mixtos de expertos u otras formas de asesoramiento que den cuenta de la complejidad de cuestiones involucradas y de la necesidad de considerarlas en conjunto.
j. Seguimiento de los avances científicos
En el mundo, hay un enorme esfuerzo de investigación sobre el COVID-19, sobre desarrollo de vacunas y tratamientos. A mediados de abril se estaban desarrollando más de 79 vacunas y 124 tratamientos, con más de 1200 ensayos clínicos registrados y en curso. A mediano plazo, esto abre perspectivas auspiciosas, pero en el corto plazo no tendremos vacunas disponibles, sea porque los desarrollos todavía no están aprobados para ser utilizados, sea porque la escala de producción es insuficiente. Por lo tanto, nuestro horizonte -durante un período que no podemos razonablemente estimar- es de inexistencia de vacunas y de tratamientos eficaces. Asimismo, en todo el mundo hay un conocimiento práctico, derivado de la atención a los pacientes, que va cristalizando en protocolos y recomendaciones y en experiencia del personal de atención de la salud, que permite ir mejorando los tratamientos individuales. El seguimiento en tiempo real de los avances científicos y de sus posibles implicancias sanitarias, de modo tal de ajustar medidas preventivas y tratamientos y de anticipar posibles escenarios de evolución de la pandemia es una condición básica para la estrategia sanitaria.
